深圳医疗纠纷律师解析抢救心脏病患者死亡家属索赔76万元

       案例简介

　　顾先生（50岁）11个月前在市医院住院12天。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠状动脉支架植入术、心功能二级、高脂血症、胆囊炎、胆囊结石。由于心脏不适，我又住在市医院的心血科。初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年心肌梗死、冠状动脉支架、不稳定性心绞痛、心功能不全-心功能三级。冠状动脉造影术在住院后的第二天进行。手术半小时后，患者出现室颤，医生除颤一次，舌下含有硝酸甘油。两个半小时后，患者再次出现室颤，医生给药物和心脏按压。10分钟后，病人的意识恢复了。大约3分钟后，患者再次出现室颤，抢救后无效死亡。双方当天封存病历。尸检后，患者死亡原因是介入治疗中右冠状动脉内膜破裂引起的急性室颤。家属单方委托甲司法鉴定中心进行医疗损伤鉴定。

       评估意见为：市医院在死者诊断和治疗过程中有未告知、风险预测、风险后果回避等应尽的注意义务。如果有明显的过错和死亡后果之间的因果关系，应承担主要责任。建议参与度评估为70%。此后，家属向法院提起诉讼，要求市医院赔偿76万余元的经济损失。

　　法院审理

　　市医院对家庭成员单方面申请的评估意见提出异议，一审法院委托B司法评估机构进行医疗损害评估。

       根据评估意见：

       1.住院病历、血脂、血糖、心肌酶、心肌梗死、超声等必要的辅助检查无报告、术前总结、术前讨论记录、尸体解剖知情同意书、尸体解剖通知书等书面材料，违反诊断和治疗常规。

       2.医患沟通记录无手术替代方案。手术志愿者未与委托代理人签字（仅指纹），未履行充分通知义务。

       3.经解剖学证实，右冠脉开口3.5CM血管内膜受损，右心室前壁新鲜心肌梗死。

       患者死亡与冠状动脉支架医疗行为有直接因果关系，建议参与75%的过错。未经一审法院批准，市医院申请重新评估。一审法院还发现，B司法评估机构的两名评估师具有法医临床评估和法医病理评估资格，并出具心脏病理评估意见。市医院专家辅助人员认为，冠状动脉痉挛引起的内膜出血引起的法医病理检查报告。

　　根据《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，是正常的手术策略。内膜夹层破裂与最终室颤无因果关系。患者直接死亡的原因是室颤，但室颤是一种严重的恶性心律失常。心室率为350-600次/分。心室泵血功能丧失，患者无生命体征。患者死亡的原因是严重冠状动脉三大病变引起的心肌缺血缺氧。根据尸检报告，心包无破裂，心包腔无积 液开启，心肌细胞广泛坏死，坏死区形成大面积肉芽组织。根据造影视频，无法证明患者死亡原因是市医院手术造成的，鉴定意见不足以证明医生承担75%的责任。

　　一审法院认为，由于心脏病不同于其他疾病，B司法鉴定机构的两名鉴定人均不具备心脏介入手术的临床资质和经验，也不邀请心脏介入手术专业人员进行讨论。仅根据尸检报告，医院过错参与度为75%，不予受理。市医院结合专家辅助人员的意见，适当承担40%的赔偿责任，判决市医院赔偿患者37万余元。医生和病人都拒绝接受判决并提出上诉。二审法院认为B司法鉴定机构的鉴定程序是合法的。本案委托鉴定事项在本所和鉴定人执业范围内。一审法院认为，不具备鉴定资格的意见是错误的，患者委托的鉴定参与度为70%，一审法院委托的过错参与度为75%。因此，一审法院认定过错参与度为40%，改判市医院过错责任为75%，赔偿患者68万余元。

                                                 
 

　　深圳医疗纠纷律师分析

　　医疗损害责任纠纷案件非常专业，不仅是法律问题，而且涉及复杂的医疗问题。法官通常没有医学专业知识。目前，医疗损害责任纠纷案件的审判往往需要先通过医疗损害评估程序。作为民事诉讼的证据，医疗损害评估意见的原因（参与）在一定程度上决定了责任比例的划分。法官主要参照评估意见确定医疗过错和医疗损害后果的原因，从而在医疗损害责任纠纷案件中出现评估现象。根据《2021年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，2021年法院完全接受了1173起，占87%，部分接受了167起，占12%，只有3起不接受，评估意见的接受率（包括完全接受和部分接受）高达99%。

　　医疗损害评估意见发布后，许多当事人会提出异议，但在审判实践中，不利评估很难启动评估程序。人民法院只允许重新评估，因为评估人员没有相应的资格，评估程序严重违法，评估意见明显不足。这就要求当事人在申请医疗损害评估时更加谨慎，特别注意听证会陈述和专家辅助系统在评估程序中的应用。

　　专家助理是法律理论界对诉讼法中具有专业知识的人的称号，是指在科学、技术等专业知识方面具有特殊专业知识或经验的人论诉讼事实中涉及的专业问题。在医疗损害责任纠纷案件中，当事人可以申请一两个具有医学专业知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专业事实提出意见，协助当事人质证医学专业问题。

　　具有专业知识的人在法庭上对专业问题提出的意见被视为当事人的陈述，经质证后可作为确定案件事实的依据。在本案中，市医院在一审法院不同意重新鉴定申请的情况下，依法申请专家助理出庭参与质证，以达到在一审程序中对抗司法鉴定意见的目的。此外，本案一审法院处理鉴定意见存在矛盾。一方面，B司法鉴定机构的两名鉴定人没有心脏介入手术的临床资格和经验，也不接受评估意见中的原因；

　　另一方面，B评估机构具有医疗损害评估资格，评估人具有临床医学和法医资格，不支持市医院申请重新评估的要求。司法鉴定人是指利用科学技术或者专业知识对诉讼中涉及的专业问题进行鉴定、判断、提出鉴定意见的人员。司法鉴定人具备司法部规定的条件，经省级司法行政机关审查登记，取得司法鉴定人执业证书后，可以按照登记的司法鉴定类别从事司法鉴定业务。因此，在本案中，二审法院发现，两名评估人均具有法医临床评估和法医病理评估资格后，评估B司法评估机构的评估程序合法，一审法院的判决将发生变化。