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深圳医疗律师解答医疗事故罪的案例分析

时间:2021-07-28 09:36 点击:    医疗事故 输血案例 责任事故 立案标准

  案例:2007年11月8日,患者A(女,84岁)因“粒细胞缺乏、肺部感染、冠心病、陈旧性心梗、心功能Ⅳ级、Ⅱ型糖尿病、肾功能不全”入住某医院急诊,当日因病情危重转入急诊ICU。在转运途中发生呼吸、心跳停止,予心肺复苏,复苏后行气管切开。
 

  2007年11月25日,患者A(血型O型)因贫血需要输血(悬浮红细胞),邻床患者J(血型B型)因上消化道出血也需输血,护士甲和护士乙核对后在操作时误将邻床患者J的“B型”血输给了患者A,医院当即组织抢救,防止各种并发症的发生,经严密观察7天并进行相应积极救治,患者无急性溶血现象发生,肾功能损害无加重。患者A于2008年2月26日经治疗无效死亡。
 

  2009年7月15日某区医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》,认定了该医院对患者A的诊治过程中存在以下违法、违规事实:

  1、在将患者A转运监护病房途中出现呼吸、心跳骤停,院方提供的资料显示“即刻给予可拉明1.125g,洛贝林9mg静脉推注”,但对此点患方有异议。

  2、违反《静脉输血护理操作规程》,误将“B”型血200毫升输给患者A(本人是“O”型血)。

  3、患者输入异型血后,出现一过性心率增快、体温升高、呼吸加快、血压改变,化验检查显示:血色素、血小板有所下降,转氨酶、总胆红素升高,由此给患者病情带来一定影响。此患者为高龄女性,且患有:粒细胞缺乏、肺部感染、冠心病、陈旧心梗、心功能Ⅳ级、Ⅱ型糖尿病、肾功能不全、高血压3级极高危组,属于高危人群。输血错误给患者病情造成一定影响,对于患者的死亡不排除没有因果关系。

  结论:根据中华人民共和国国务院第351号令,《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分级标准(试行)》,本病例构成一级甲等医疗事故,该医院负次要责任。

  2013年10月27日,护士甲和护士乙因涉嫌医疗事故罪被某公安局立案并予以刑事拘留,2013年10月29日被该局取保候审,2014年10月14日被检察院取保候审。

  2014年5月5日某区医学会出具《对〈医疗技术鉴定书〉补充说明函的回复》认定:在转运到ICU的途中发生呼吸、心跳停止,予心肺复苏,复苏后行气管切开。

  第17天(11月25日)因贫血输注悬浮红细胞时,误将另一患者的“B”型血(大约200ml)输给了患者A(O型),违反了《静脉输血护理操作规程》。当即出现一过性心率增快、体温升高、呼吸加快、血压改变,化验检查显示:血色素、血小板有所下降,转氨酶、总胆红素升高等,经治疗和观察,悬浮红细胞误输未发生致此患者死亡,患者也无急性溶血现象及肾功能损害的加重。

  患者为高龄女性,且患有粒细胞缺乏、肺部感染、冠心病、陈旧心梗、心功能Ⅳ级、Ⅱ型糖尿病、肾功能不全、高血压3级,属于高危者,于2008年2月26日(此日期为输血后第92天),经治疗无效死亡。

  鉴定组专家分析一致认为:本案输血错误,给患者病情造成一定影响,对于患者的死亡不排除没有因果关系。鉴定结论为本例构成“一级甲等医疗事故”,医方负“次要责任”。次要责任是指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失起次要作用。

  2014年9月26日该公安局向同级检察院递交了《起诉意见书》,并以涉嫌医疗事故罪将案件移送审查起诉。2014年11月6日检察院以事实不清、证据不足将此案退回补充侦查,2014年12月2日公安局补充侦查完毕并将案件移送审查起诉。2015年1月15日退回补充侦查,2月10日补查重收。

  本案经讯问犯罪嫌疑人,犯罪嫌疑人交代:患者A和患者J所输的血同时送到急诊科治疗室,护士甲在治疗室核对后送到病房床前准备输血,在病床前护士甲和护士乙再次予以核查,核查完毕后,当时患者J输液未结束,就先给患者A输血,输血前要护士甲建立静脉通路并用生理盐水冲洗管道,同时输入抗过敏药,然后护士乙将血液(血袋标签内容为供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间,有效期及时间、血袋编号/条形码,储存条件)交给护士甲,甲将血液给患者A输上。

  输上血后,患者无不适反应,家属探视时发现血袋标注B型血与患者血型不符,立即停止输血并开始抢救。
 

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  一、侦查阶段:

  1、侦查机关起诉意见书认为,护士甲和护士乙在给患者A输血时未履行床旁核对职责,误将B型血输注给O型患者A,导致患者A因多脏器功能衰竭死亡,故以护士涉嫌医疗事故罪将案件移送审查起诉。

  2、辩护人辩称:

  (1)护士甲和护士乙在输血前和输血时均完全按照国家规定的输血操作规程履行了查对复核之职责,并未违反输血技术规范的核对规定。

  (2)本案输错血发生在护士按技术规范核对完毕之后,输错血仅仅是一般的民事过失,但护士并没有违反技术规范要求的核对规定。

  (3)某区医学会的医疗事故技术鉴定意见是基于民事举证责任倒置规定进行的,其因果关系评价并不适用刑事案件,更何况该民事因果关系评价是医院两方面过错的综合责任,而并不仅仅是输错血的责任,更不是护士的个人责任。

  (4)本案没有任何证据证明患者死亡是输错血所致,再说医学会的鉴定意见也认为患者3个月后死亡主要是其自己高龄及多种原发疾病的自然转归,即便按照该鉴定的所谓“次要责任”,也不能证明患者是因输错血而死亡,患者死亡的根本原因还是其自身原发疾病。

  (5)本案并不存在医疗事故罪的犯罪构成要件,护士的行为并不构成犯罪,本案某区医学会医疗事故技术鉴定意见及次要责任的结论根本无法认定护士构成医疗事故罪。

  (6)本案已经超过法定的追诉时效,依法应不再被追诉。

  因此,应依法撤销案件。
 

  二、审查起诉阶段:

  1、辩护人辩称:

  (1)根据法律规定,本案已过追诉时效期限,依法应当不予起诉。

  (2)本案护士没有违反查对、复核制度,也不存在严重不负责任,根本不符合立案追诉标准,显然不应起诉;

  ①根据《临床输血技术规范》、医院颁布的《安全输血操作规程》,输血前及输血时应按照输血操作规程履行查对复核职责,但之后仅是再次核对血液有无破损凝固等情况,即可用符合标准的输血器进行输血,技术规范并不要求再次核查;

  ②本案护士“核查的事实”证明其行为完全符合输血操作规程,履行了查对复核职责;

  ③本案护士按核对制度已经核实完所有内容,只是在输血时最后环节存在不慎,但该最后环节相关制度并未要求核对,且事实上也不可能核对(血袋上没有患者姓名,无法和患者本人核对),故该输错血虽存在一般民事过失,但并不是违反核对规定,故护士根本不存在“严重不负责任”,不符合立案追诉标准。

  (3)本案患者死亡与输错血之间没有因果关系,也没有充分证据证明存在因果关系,护士依法当然不应承担刑事责任;

  ①本案某区医学会的医疗事故技术鉴定意见已经明确患者并不是因输错血而死亡,医疗事故鉴定认为的“不排除没有因果关系”并不能证明存在因果关系;

  ②鉴定意见认为“输错血给患者病情造成一定影响”,仅是一种可能性的推论,并没有任何证据证明。

  ③即便某区医学会的医疗事故技术鉴定意见认为的次要责任,输错血也不是患者死亡的根本原因。

  (4)本案医患双方对死因存有争议,但是医学会没有法医参加,根据《医疗事故技术鉴定办法》第二十一条第三款 “涉及死因、伤残等级鉴定的,应当按照前款规定由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组” 的规定,本案某医学会医疗事故技术鉴定没有法医参加,鉴定程序明显违法,不应作为认定本案事实的依据。

  (5)本案并不存在医疗事故罪的构成要件,护士的行为并不构成犯罪。

  2、审查起诉机关的意见:

  经某区检察院审查并退回补充侦查,检察院认为该案认定的犯罪事实不清、证据不足,不符合起诉条件。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十一条第四款的规定,决定对护士甲和护士乙不起诉。
 

  深圳医疗律师指出关于输血操作有以下相关法律法规等规定

  首先,《临床输血技术规范》第十九条规定:“全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括:运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格,标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间,有效期及时间 、血袋编号/条形码,储存条件)等。”

  第二十九条规定:“输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。”

  第三十条规定:“输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。”

  其次,该医院颁布的《安全输血操作规程》第4条规定:“输血前由两名护士再次核对供血者血型、编号及受血者姓名、病案号、原始血型、交叉相溶实验结果和医嘱。”

  第5条规定:“至病人床前输血时,严格执行查对及无菌操作制度。”

  同时,该医院颁布的《急诊科护理人员输血技术规范》第9条规定:“输血前需经二人查对,查对患者血型原始报告单、配血单、血袋标签、献血员及患者姓名、血型、住院号、交叉配血结果、采血日期、血液质量无误后方可输入。供血者血袋一定要保留到患者输血完毕,经24小时后无反应方可按规定处理。”
 

  其次输错血的原因:

  我国现行临床输血操作规范是根据“病历及受血患者信息(姓名、血型、配血单等)——交叉配血单(同时有受血患者和献血者姓名及血型等)”核对受血患者姓名是否一致,然后用“交叉配血单——血袋标签(献血者姓名、血型、条形码等,但无受血患者姓名)”核对献血者姓名是否一致,即血袋标签内容与受血患者的信息之间没有一致信息内容(比如“姓名”)供核对,仅通过交叉配血单作为媒介核对。
 

  本案的护士已经核对了“病历及受血患者——交叉配血单”信息,然后又核对了“交叉配血单——血袋标签”信息,按规定已经完成了相关的核对内容,但是在核对完之后在拿起血输上的一刻出现不慎,由于输血操作规范要求的血袋标签并不要求填写受血患者的姓名,此时血袋标签上没有患者姓名等内容,故无法与患者本人核对,最后出现输错血。

  
  本案是护士在输血时的最后环节出错,由于输血相关规范并没有要求对最后环节进行核对的规定且实际操作中也无法进行核对,故该不慎输错血仅仅是民事上一般过失,但并没有违反核对规定。

  本案出错的环节在于患者最后输上血时,原因由于现行输血制度规定的输血袋上的标签内容并没有患者的姓名,故在输血时最后接通液路的那一刻时输血袋无法与患者本人进行核对。由于上述规定的“输血时”并没有包含血液输上时的最后环节,故虽存在民事上的过失,但认为护士违反明文的查对规定是缺乏依据的,当然更不能以此认为严重不负责任。
 

  正因为如此,本案发生后很多医院开始要求在输血袋上在输血前注明患者的姓名以供该最后环节核对,这也反映了原有的输血核对制度规定存在漏洞,但就本案而言,由于护士没有违反原有查对制度的明文规定,故在输血时的最后环节出错仅仅是一般的不慎的民事过失,但并不是违反已有的核对规定。
 

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  本案护士是否构成医疗事故罪,侦查机关立案的关键证据就是某区医学会的医疗事故技术鉴定书,那么是否仅凭该鉴定书就可以认定医疗事故罪呢?

  根据《刑法》第三百三十五条规定:“ 医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役。”对于该罪其构成要件如下:

  (一)主体要件: 本罪主体为特殊主体,是达到刑事责任年龄并具有刑事责任能力的实施了违章医疗行为的医务人员。

  (二)主观要件:本罪在主观方面表现为严重不负责任。那么什么是严重不负责任?根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第五十六条“医疗事故案(刑法第三百三十五条) ”规定:具有下列情形之一的,属于本条规定的“严重不负责任”:

  1、擅离职守的;

  2、无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的;

  3、未经批准擅自开展试验性治疗的;

  4、严重违反查对、复核制度的;

  5、使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的;

  6、严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的;

  7、其他严重不负责任的情形。

  (三)客体要件:本罪侵犯的客体是医疗单位的工作秩序,以及公民的生命健康权利。

  (四)客观要件:本罪在客观方面表现为严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。

  本案的输错血是在于输错血的最后环节出错,该处错误只是护士不慎而导致一般民事过失,对于相关的核对规定护士已经履行,所以不存在严重违反核对制度的情形,故不应认定该两护士严重不负责任。

  同时患者三个月后死亡的根本原因并不是输错血,而是其自身的原发疾病,且某区医学会医疗事故技术鉴定对此认定的“不排除没有”因果关系,但并没有认定存在因果关系,故不能认为是输错血造成就诊患者死亡,因此本案认定构成医疗事故罪的主观要件和客观要件不具备,不能认定构成医疗事故罪,某区检察院最后也认定事实不清、证据不足,决定对护士不起诉。

  医学会的医疗事故鉴定是为进行行政责任认定而进行的,构成医疗事故可能会承担行政责任,但是并不必然存在刑事责任,认定医疗事故罪必须严格按照刑法的规定进行,故构成医疗事故未必构成医疗事故罪,司法实践中必须严格区分罪与非罪的界限,切实保护医患双方的合法权益。

 

  法律上,承担的责任分为民事责任、行政责任和刑事责任。民事责任的承担依据为双方当事人的约定、法定和公序良俗,行政责任的承担依据必须是法律的明文规定,刑事责任的承担依据为罪刑法定原则,罪责刑相适应原则,即必须符合法定的构成要件。

  医疗纠纷案件中,在认定医务人员承担民事、行政、刑事责任方面,相关的司法行政机关通常会相互借用证据,尤其是医疗事故技术鉴定书,相关司法行政机关会以此为依据判令或责令医务人员支付赔偿款、被行政处罚及刑事处理等。

  由于医务人员的诊疗行为存在瑕疵的情形一般分为:不完美的瑕疵、违反医疗规范、一般民事过失、严重不负责任,评价民事、行政和刑事责任,对过错行为的程度及性质是不同的,故司法实践中,虽在民事、行政及刑事案件中均以相同的医疗事故技术鉴定书作为依据,但必须根据鉴定书的内容结合法律规定严格应用,而不是见到鉴定意见就不分青红皂白的盲目套用。

  因此,司法行政机关在不同性质的案件中,应根据案件的具体情况、事实、证据及法律规定来认定该医务人员承担合理的法律责任,而且必须有理有据,简单认为构成医疗事故即可追究医疗事故罪是不正确的,否则不仅会损害当事人的合法权益,而且也会损害司法的权威性和公平性、公正性。  深圳医疗事故律师

 

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